¿California se está volviendo más estricto con los planes de salud que participan en Medi-Cal, el programa de salud del estado para residentes de bajos ingresos?

Hace unas semanas, los reguladores estatales impusieron una multa récord de $55 millones a L.A. Care, el plan de atención administrada de Medi-Cal más grande de California, por no garantizar una atención adecuada y por permitir retrasos en el tratamiento que amenazaban la salud de los beneficiarios.

Defensores de pacientes esperan que la medida indique  que, de ahora en más, habrá una aplicación más estricta contra otras aseguradoras de Medi-Cal, que tienen muchas de las mismas deficiencias por las que los reguladores acaban de multar a L.A. Care.

Veinticinco planes de atención administrada en todo el estado brindan atención a casi 12 millones de los más de 14 millones de californianos inscritos en Medi-Cal, y con frecuencia se acusa al estado de no responsabilizar a los planes por una atención deficiente. Los miembros de Medi-Cal se encuentran entre las personas más vulnerables del estado: pueden enfrentar barreras idiomáticas y culturales, y tienen tasas desproporcionadamente altas de enfermedades crónicas.

El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, en inglés) del estado, que administra Medi-Cal, está redactando un nuevo contrato de atención administrada, programado para entrar en vigencia en 2024, que según funcionarios mejorará la atención al exigir estándares más altos a los planes de salud participantes. El estado espera reducir las disparidades de salud y mejorar los resultados de salud al reforzar la vigilancia y el cumplimiento.

“Están tratando de hacer más, y eso es realmente positivo”, dice Abbi Coursolle, abogada senior del National Health Law Program en Los Ángeles. “Obviamente, tienen mucho más que hacer”.

El DHCS y el Departamento de Atención Médica Administrada del estado, que también regula los planes de atención médica administrada de Medi-Cal, iniciaron investigaciones coordinadas de L.A. Care, basadas en parte en un informe de Los Angeles Times de 2020 que destacó demoras prolongadas, a veces mortales, en la atención en las instalaciones administradas por el Departamento de Servicios de Salud del Condado de Los Ángeles. Esa agencia opera el sistema de red de seguridad pública del condado y tiene un contrato para brindar atención a cientos de miles de miembros de L.A. Care. En sus investigaciones, los reguladores estatales también se basaron en la información que les proporcionó L.A. Care (mismo).

El hecho de que confiaran en estas fuentes, dice Coursolle, plantea dudas sobre la eficacia de su propia vigilancia y auditoría.

El 4 de marzo, el Departamento de Atención Médica Administrada impuso a L.A. Care una multa de $35 millones, más del triple de su multa anterior más alta. El Departamento de Servicios de Atención Médica recaudó $20 millones, casi ocho veces su récord anterior.

El estado citó a L.A. Care por más de 100,000 infracciones, incluidas respuestas tardías a las quejas y apelaciones de los pacientes, autorizaciones demoradas o denegadas para atención médica necesaria y la falta de garantía de que la agencia de servicios de salud del condado cumpliera con las normas de atención al paciente. El Departamento de Salud Pública de California, que regula los hospitales y otras instituciones de atención médica, no respondió a una pregunta sobre si está investigando alguna de las instalaciones médicas del condado.

Al anunciar estas multas, los directores de las agencias estatales dijeron: “La magnitud de las violaciones de L.A. Care, que han resultado en daños para sus miembros, requiere una acción inmediata”. El plan de salud tiene 2,4 millones de beneficiarios de Medi-Cal.

“La reciente acción contra L.A. Care indica que el DHCS tiene la intención de ejercer su autoridad para proteger a nuestros beneficiarios de Medi-Cal”, me dijo Anthony Cava, vocero del departamento, en un correo electrónico.

John Baackes, director ejecutivo de L.A. Care, dice que el plan no cuestiona los hallazgos. “Lo que estamos cuestionando es el monto de las multas, que creemos que no son razonables”, dijo Baackes. La disputa podría tardar meses, o incluso años, en resolverse.

En un comunicado emitido después que se anunciaran las multas, L.A. Care señaló los pagos notoriamente bajos de Medi-Cal a los proveedores y dijo que las sanciones crean “otro obstáculo financiero más para un plan de salud pública que es una parte crucial de la red de seguridad de la atención médica”.

Aunque L.A. Care ha generado millones de dólares en ganancias en los últimos años, reportó una pérdida de $132 millones en el año fiscal 2020. Pero el plan puede sortear las multas. A fines del año pasado, su patrimonio neto tangible, una medida clave de solvencia, era siete veces mayor que el mínimo requerido por ley.

Las violaciones descritas por los reguladores son dolorosamente familiares para Theresa Grant, una residente de Culver City sobre la que escribí a fines del año pasado y que ha luchado por encontrar alivio de un dolor debilitante en su caja torácica. Las violaciones son “horrorosas”, dice, “y creo que es muy cierto”.

Pero Grant cree que los médicos especialistas que no han podido o no han querido ayudarla tienen gran parte de la culpa. “Sabes cuánto tiempo he estado lidiando con mi problema”, me dijo. “Ha pasado más de un año y no se está haciendo nada”.

A pesar de las sanciones significativas impuestas a L.A. Care, los defensores de los consumidores y algunos legisladores estatales creen que California necesita la autoridad para imponer sanciones aún mayores.

Un proyecto de ley patrocinado por el grupo de defensa del consumidor Health Access aumentaría muchas de las multas que los reguladores estatales de planes de salud pueden imponer en al menos diez veces. Los partidarios dicen que la legislación, SB 858, es necesaria porque la cantidad que el departamento puede imponer legalmente a los planes de salud no ha aumentado, en algunos casos, desde 1975.

“Queremos asegurarnos de que las compañías de seguros no vean estas multas solo como el costo de hacer negocios”, dice el autor del proyecto de ley, el senador estatal Scott Wiener (demócrata de San Francisco). “Al aumentarlas, se vuelven menos un costo comercial y más un incentivo real para cumplir con la ley”.

Las multas impuestas a L.A. Care son atípicas debido a su magnitud, determinada en parte por la gran cantidad de infracciones. “Por cada multa como esa, hay muchas que son dramáticamente más bajas”, dice Wiener. “No me gustaría depender de un solo caso y decir: ‘Oh, no hay problema, porque recibieron una gran multa’”.

Wiener agrega que otro factor importante para mantener la presión sobre los planes de salud son las quejas de los consumidores, que pueden ayudar a llamar la atención de los reguladores, y de los propios planes, sobre los problemas.

Pero un informe del año pasado de KFF mostró que las apelaciones de los consumidores por atención denegada son extremadamente raras.

Si tienes un problema con su plan de salud o quieres apelar una demora o denegación de cobertura, un buen lugar para comenzar es el Departamento de Atención Médica Administrada (888-466-2219 o HealthHelp.ca.gov).

El estado también tiene un ombudsman para la atención administrada de Medi-Cal (888-452-8609 o [email protected] ).

También puedes probar Health Consumer Alliance (888-804-3536 o http://www.healthconsumer.org), que ayuda a las personas con planes de salud públicos y privados. Ofrece asesoramiento gratuito, brinda servicios legales, y puede ayudarte a preparar los documentos para una apelación.

Tanto los reguladores como los planes de salud dicen con frecuencia que están trabajando en nombre del paciente. Entonces, si no estás recibiendo la atención que necesitas, levántate y sé parte de la solución.

Esta historia fue producida por KHN, que publica California Healthline, un servicio editorialmente independiente de la California Health Care Foundation.

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